INEVITABLE, REFUNDAR EL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

Durante muchos años ya, el seguro de Gastos Médicos ha estado en el ojo del huracán. Para todas las  compañías que se dedican a este ramo, su gestión ha significado un quebradero de cabeza que se resisten a seguir padeciendo. En este  contexto, el de un modelo agotado que parece ya no tener remedio, la baja rentabilidad, la galopante siniestralidad y el drástico envejecimiento de la población se perfilan como asuntos que no pueden  seguir sin una solución tajante.

De acuerdo con las  declaraciones de José Abraham Sánchez Hernández, director general de Médica Vial,  es imperativo que el seguro de Gastos Médicos sufra una metamorfosis sin precedentes,  al grado de llegar a una refundación del ramo, una reestructuración de fondo que se adapte a las nuevas condiciones económicas y sociales de México.

En entrevista con Revista Mexicana de Seguros y Fianzas, Sánchez Hernández reconoce que, en caso de que el seguro de Gastos Médicos no se refundara,  correría el riesgo de colapsar, considerando que la población cada vez será más anciana. Alerta, además, sobre el hecho de que las primas son elevadas y se alejan drásticamente del poder adquisitivo de una mayoría adulta en edad de retiro.

El entrevistado exhorta a la industria aseguradora a replantearse seriamente una  operación nueva del ramo, de manera que su comercialización, suscripción y servicio sean muy otros.    

A continuación, el eje medular de la conversación que sostuvimos con Sánchez Hernández respecto al seguro de Gastos Médicos Individual, una charla que repasa  detenidamente sus conceptos sobre esta cobertura, haciendo especial mención de aspectos como la parte técnica del ramo, la suscripción, la gestión del asegurado y lo relacionado con el manejo de los siniestros.

¿Qué tanto ha cambiado la pirámide poblacional en México y de qué forma ha alterado esto a una cobertura como la de Gastos Médicos?

En 1950, la población total en México era de 26 millones de habitantes; es decir, el número de mexicanos de entonces se equipara con la población actual de la zona metropolitana de la capital de la república. En la actualidad, hay cerca de 130 millones de personas, pero se prevé que en 2050 la cifra crezca hasta los 170 millones. Esto confirma que el país ha experimentado una explosión poblacional en materia de natalidad en solo un siglo.

Hace 50 años, 60 por ciento de la población mexicana tenía menos de 25 años; es decir,  la base piramidal existente era muy diferente de la actual, ya que solo 8.9 por ciento de los habitantes de este país tenían menos de cinco años.

Según la perspectiva que nos comparte, ¿están naciendo menos mexicanos desde el punto de vista porcentual?

Efectivamente. Además, no debemos perder de vista que la esperanza de vida en la población se ha incrementado; o sea, la gente vive más. Medio siglo atrás, las personas que vivían más de 75 años representaban, entre hombres y mujeres, solo 0.6 por ciento de todos los habitantes de México; sin embargo, hoy en día aquellos que tienen más de 70 años constituyen 12 por ciento de la población total del país.

Considerando estos datos, podemos entrever  que la composición poblacional entre 2020 y 2050 será muy  distinta de la del pasado. Por ello creo que los modelos de seguros deben ir actualizándose conforme a los cambios que experimenta la pirámide poblacional. Se trata, en suma, de instrumentos que deben acoplarse a las transformaciones demográficas.   En definitiva, si los miembros de la sociedad mutan, el seguro también debe evolucionar.

En el entendido de que la cobertura de Gastos Médicos comenzó siendo eficaz y rentable, ¿en qué momento perdió su funcionalidad?

En primer lugar, la población creció de forma desordenada ante la falta de una política nacional de control de natalidad. Considero que, ante  esta realidad indiscutible, el modelo actual del seguro de Gastos Médicos Individual está agotado, por lo cual hay que pensar en la manera de  reestructurarlo.

El primer factor que demuestra la necesidad de este  planteamiento es que la penetración de GM es muy reducida. Solamente 1.8 por ciento de la población en el país tiene contratada una póliza de Gastos Médicos Individual. Por otro lado, 92 por ciento de   los mexicanos permanece ajeno al beneficio de un seguro privado para atender sus necesidades de salud.

Por eso pienso  que un producto que ha alcanzado una penetración tan escasa es ineficaz.   Es cierto que 8 por ciento de la población cuenta con una cobertura privada si se agregan los seguros de Grupo y Colectivos; sin embargo, este tipo de instrumentos lo otorgan las empresas como prestación para sus empleados, para protegerlos mientras trabajan en ellas.   

¿Cuáles han sido los factores que han ocasionado que esta cobertura haya fracasado?

Es un seguro caro. Para empezar, los costos de adquisición rondan sobre el 20 por ciento, aunque pueda justificarse por el hecho de que se trata de una cobertura muy complicada y no  sencilla de entender. Pero el hecho es que el contratante paga sumas cada vez más elevadas por concepto de primas.

En ese tenor, indudablemente que la comisión que obtiene el asesor es bien merecida, porque su labor es titánica: educar al asegurado requiere mucho tiempo y dedicación. Yo no estoy cuestionando lo que se le paga al agente por comercializar un seguro de Gastos Médicos Individual. Lo que quiero destacar es la forma en que la póliza está estructurada, ya que es complicada de entender, manejar y comercializar.

Es inaudito que haya pólizas de 70 páginas con lenguaje poco comprensible, y eso  influye para que la penetración de este instrumento financiero sea cada vez menor. Desde mi perspectiva, y por los motivos comentados,  creo que el seguro de Gastos Médicos Individual resulta caro, excesivamente complicado de entender y muy difícil de operar.

¿Qué quisiera realmente el consumidor al contratar una cobertura de Gastos Médicos Individual?

Cuando una persona se interesa por este tipo de pólizas,  quisiera que fuese para toda la vida, y no solo tener una cobertura por un plazo de 12 meses; sin embargo, todas las coberturas operadas en el mercado simplemente se manejan en periodos anuales. Una vez transcurrido ese lapso, viene la renovación, y se actualiza el contrato con condiciones diferentes, porque en la medida en que se envejece la prima suele encarecerse.

Pienso que un nuevo enfoque de esta cobertura debería tener como base un concepto similar al que se utiliza en Vida. Lo que propongo es que, cuando se adquiera un seguro de Gastos Médicos Individual, no sea bajo una vigencia anual. Debería ser ésta la estructura que cimente la operación y organización de este seguro.

Hay muchas cosas que se pueden modificar desde el punto de vista actuarial, porque se podrían acumular reservas que se empleen a lo largo de toda la vida del asegurado. Incluso yo propondría que, si el usuario se cambiara de institución, no debería haber problema para  mover el monto acumulado de una aseguradora a otra. Debería entenderse que la población clama por una protección vitalicia, y no anual.

¿Por qué ocurre esto?

Podríamos hablar de una miopía, en el mejor sentido de la palabra, pues los datos son contundentes. Cifras de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) revelan que las personas muy jóvenes pagan primas promedio por debajo de los 20,000 pesos anuales, mientras que aquellas que sobrepasan los 55 años se topan con coberturas que cuestan hasta 800 por ciento más.

Se sabe que, históricamente, ha existido un subsidio de la población más joven para cubrir los siniestros de los adultos mayores; no obstante, puede preverse que, por la forma radical en la que se está transformando la pirámide poblacional, dicha contribución dejará de existir  debido a que los jóvenes ya no serán en el futuro un grupo tan predominante como en el pasado.

Además, la siniestralidad en la población joven se ubica en 60 por ciento, en contraposición con  la de la gente mayor, que asciende a 90 por ciento. En resumidas cuentas, los jóvenes están subsidiando las enfermedades de los miembros de la tercera edad; y, ante esta realidad, una de las soluciones sería operar bajo el enfoque de una prima nivelada.

¿Esta propuesta podría dar una proyección más sana a la cartera?

La prima nivelada tendría como objetivo crear un fondo que permitiera cubrir la siniestralidad del futuro; es decir, consistiría en  acumular una reserva desde que somos muy jóvenes para solventar los gastos futuros derivados de la edad madura. Pero lo que sucede actualmente es que con la transformación del bono demográfico  las instituciones de seguros ya no tienen la posibilidad de subsidiar a los adultos mayores con la contribución de los más jóvenes; por eso, las primas aumentan considerablemente.

Sin embargo, las compañías pierden de vista que cobrarle más a un anciano es un tema complejo, porque este conglomerado ya no cuenta con los ingresos requeridos debido a que está  en su etapa de desacumulación laboral; por esa razón será muy difícil que puedan adquirir seguros que sufren fuertes incrementos anuales en cuanto a primas.

De acuerdo con  lo que comparte, ¿estaríamos frente a la necesidad de una refundación total del ramo de Gastos Médicos?

Sin lugar a dudas. Hay que reestructurar por completo su operación.

Para empezar, habría que replantear el diseño actuarial de la cobertura, de manera que realmente se pueda cubrir a la población que envejece.

En segundo lugar, la industria estaría obligada a realizar modificaciones importantes en la suscripción. Es preciso que las compañías no solo tengan contacto con el consumidor cuando éste  compra por primera vez el producto y en la renovación. Se requiere un acompañamiento total y constante con los asegurados, para llevar el pulso del estado de salud de los clientes y detectar sus cambiantes hábitos de vida.

Hasta el momento, no parece haber interés en las aseguradoras por  conocer el estado de salud de sus asegurados, cuando saber si éstos se encuentran en buenas condiciones debiera ser un procedimiento constante. Predomina el cálculo anual para la renovación de la póliza con base en la edad, y se pierde  de vista la exposición a los riesgos a los que están sujetos.

Es evidente que en la actualidad  los mexicanos ya no se enferman de infecciones, sino que los padecimientos se relacionan sobre todo con  los hábitos de vida. Las compañías de seguros no pueden despreocuparse de la gestión y cuidado de la salud del asegurado. Lamentablemente, los jugadores no hacen nada para prevenir o revertir la siniestralidad, ya que se han convertido en gestores de pago.

¿Cómo resolver la problemática de este ramo ante una población con posibilidades económicas tan limitadas, como la mexicana, que además no tiene cultura de aseguramiento?

Considero que todo este plan debe ser organizado y liderado por la autoridad, pues, desafortunadamente, por la competencia tan enconada que existe entre las compañías del sector asegurador, resulta muy difícil que entre ellas  puedan llegar a un acuerdo que permita revolucionar el seguro de Gastos Médicos.

¿Cuál debería ser la postura de la autoridad?

En mi opinión, la autoridad debería armonizar  los intereses de manera tal que se pueda introducir un esquema de prima nivelada para el seguro de Gastos Médicos Individuales, que incluso podría  manejar comisiones, como en Vida, altas en el primer año, pero paulatinamente reducidas en los años posteriores.

A lo que como industria se debería tender es a proteger a la población que está en vías de envejecer. El camino hacia la tercera edad es inevitable; por ese motivo  sería ideal que desde ahora la población empezara a formar un patrimonio, una reserva que le permita hacer frente a los gastos futuros asociados a la salud.

Insisto  en este punto:  la autoridad tiene que ser promotora del desarrollo del seguro en este país; es decir, evitar que la población mayor  permanezca desprotegida, puesto que con un modelo de Gastos Médicos Individual como el vigente es prácticamente imposible que los adultos mayores tengan los recursos para sufragar  primas exageradamente costosas y que se incrementan exponencialmente año tras año.

En caso de que el seguro de Gastos Médicos Individual no se replantee, ¿qué riesgos se enfrentarán?     

El riesgo de que la cobertura colapse es real, sobre todo cuando la población adulta  mayor se incremente en el país, ya que existirá un porcentaje muy bajo de personas que se enfermen poco; sin embargo, la frecuencia y severidad de los padecimientos en los ancianos será total.

En conclusión, las compañías de seguros que operan el ramo deben redoblar sus esfuerzos para fomentar la prevención y de esa manera  controlar los gastos; empezar a preocuparse por el estado de salud de la masa de asegurados. Creo que en la medida en que los siniestros se gestionen de una forma mejor se podrá acompañar al asegurado de una manera más humana y sin el riesgo de enfrentar el comportamiento de un aumento espiral de costos.