GASTOS MÉDICOS, UN SEGURO SIN REMEDIO A LA VISTA; AFÁN DE “QUERER CUBRIRLO TODO”, UNA DE LAS CAUSAS

El seguro de Gastos Médicos no tiene remedio o, por lo menos, no se ve cómo el sector, solo, sea capaz de devolverle fácilmente una salud que se le ha ido deteriorando de manera paulatina, manifestándose todo ello en una siniestralidad creciente a la cual, como paliativo fundamental, básicamente se le ha aplicado el expediente “facilón” de aumentar las primas que paga el usuario.

La gravedad de la dolencia que sufre el ramo no es únicamente consecuencia de los costos crecientes que aplican los proveedores que participan en la cadena de valor, sino también de una competencia empeñada en “querer cubrirlo todo”, asegurando a personas que debieron rechazo y lanzando al mercado pólizas sin mayores restricciones.

Tales son apenas algunas consideraciones emanadas del Seminario de Vida y Gastos Médicos que la Sección Ciudad de México -presidida por Ulises Flores Urquiza- de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas, A.C. (Amasfac), llevó a cabo en este puerto del 8 al 10 de febrero del año en curso.

Después de que conferencistas y participantes hablaron sobre numerosas opciones encaminadas a mitigar el deplorable estado que guarda el seguro de Gastos Médicos, se consideró fundamental lograr un cambio de paradigma respecto del ramo y establecer una visión de industria que concierte a los actores para sacarlo adelante.

Alrededor de 70 agentes asistieron a la cita, muchos de los cuales tienen en Gastos Médicos la fuente esencial de sus comisiones, un ramo que es origen de una gran satisfacción, pero también de angustia, sobre todo porque entre los usuarios falta la cultura necesaria para hacer un uso adecuado de los servicios médicos y de la póliza correspondiente.

Costos: la necesidad de controlarlos

Pedro Pacheco, actuario, director general de Prevem Seguros, dijo: “Mucha gente no tiene ni idea de lo que puede costar el tratamiento de alguna enfermedad que lo aqueje. Para nosotros, esto es un reto interesante, aunque también retador. ¿Qué podemos hacer todos para frenar una tendencia alcista y seguir ofreciendo coberturas adecuadas?”, cuestionó.

Es obvio, indicó Pacheco, que hoy en día se ha perdido la lógica que sostuvo durante mucho tiempo al seguro de Gastos Médicos, y “es que, en el afán de querer cubrirlo todo”, llevó a empezar a asegurar a personas que debieron ser rechazadas, salir con pólizas sin restricciones, inmersos todos en una competencia cuyo perfil hace difícil calcular la prima correcta”.

El reto no es menor, sobre todo cuando la esperanza de vida va en aumento. Ayudar a mantener sanos a quienes se vuelven longevos se convierte en un verdadero desafío. Nadie escapa a una obligación en estas circunstancias. Cada jugador en la cadena de valor de la Salud tiene un papel que desempeñar. Sin acciones consecuentes, los costos de atención serán más elevados por la atención misma de los padecimientos y por la mayor duración que éstos tendrán.

Pacheco observó que todo este fenómeno reclama de la atención pública y privada. El Gobierno, dijo, hace y debe hacer lo suyo, y la manera en la que lo está realizando se refleja en los costos que implica la atención a los usuarios. El sector privado deberá hacer lo propio, añadió, aunque de alguna manera ya ha ido separando, mediante coberturas especializadas, el ámbito de protección que impacta a la póliza de Gastos Médicos.

El diseño de coberturas especializadas (enfermedades graves, dental, visión, etcétera) van delimitando los costos, pero Gastos Médicos es todavía una cobertura amplia, en la que la severidad hace evidente la presencia de un riesgo de costos variables, y que se hacen patentes lo mismo en pagos vía reembolso que en pago directo, aunque hay temas, como maternidad, que poco a poco avanza como riesgo fijo.

Sin embargo, lamentó, cuando un enfermo cuenta con una póliza de seguros para cubrir los gastos del tratamiento para recuperar su salud, usualmente no le resulta fácil decirle a su médico: “Déjeme pedir una segunda opinión”, y estas palabras tan simples, de acuerdo con el sentir de los presentes en el seminario, evitarían procedimientos muchas veces innecesarios.

El director general de Prevem consideró que la segunda opinión es algo que debería ser más usual dentro del mercado porque ayudaría a lograr un control más claro de costos y deseos de utilización por parte de los asegurados al tener en cuenta su participación vía coaseguro o deducible. “El público debería saber esto, [pero] el médico ejerce una especie de chantaje, y el paciente no se atreve a decir que recurrirá a una segunda opinión”.

Sin embargo, advirtió, al usuario solo puede recomendársele que haga algo semejante, porque no puede imponérselo. Si se le impone, señaló, entramos a prácticas que le quitan libertad de elección al asegurado. Habrá que definir los beneficios que para él tiene la segunda opinión y “vendérselos” por su propio bien. Otros renglones, incluso fuera de lo que representan médicos y hospitales, también tendrían que cuidarse. Pero no se debe olvidar la advertencia de que “lo que más vendemos es la libre elección”.

Pacheco estimó necesario unificar la visión del sector, aunque habrá que considerar que hospitales, médicos, pacientes, aseguradoras y agentes tienen algo que aportar para poder ofrecer a la población planes acordes a sus necesidades. Esa visión debe ser de largo plazo, en el entendido de que lo que hacemos deriva de lo que nos permita justamente esa visión.

Necesario, un cambio de paradigma

Eduardo Lara di Lauro, responsable para México y América Latina de RGA, consideró vital cambiar el paradigma para ir de los seguros de enfermedad a los seguros de salud. De entrada, dijo, habrá que olvidar la denominación Gastos Médicos Mayores, para consolidar entre la gente el concepto Gastos Médicos. Destacó asimismo que las respuestas para solucionar el problema en este ramo “han quedado cortas”.

En su opinión, el asunto exige “atrevernos a pensar de manera diferente respecto de ciertas cosas en el futuro”, por ejemplo, en temas como accesibilidad, equidad, financiamiento, costos, calidad…, y no solo reaccionar incrementando las primas como resultado de una siniestralidad alejada de toda medida de control. “No podemos pensar resolver el problema con las mismas soluciones del pasado”, pues ya vimos que no lo han resuelto. De modo que ahora, “más que contener los costos, debemos gestionarlos”.

Es fundamental, afirmó Lara di i Lauro, que pongamos al cliente en el centro de lo que hagamos, pues debemos reconocer que hoy en día no hay una relación real con el asegurado, además de que los costos de los proveedores son opacos o dudosos, aunque lo que el sector debe entender es que no se puede esperar que haya una solución favorable en el ramo solo tratando de reducir los costos.

Difícil, tomar decisiones informadas

Joaquín Angulo, actuario en el medio desde 1986, actualmente intermediario, declaró que Gastos Médicos es un ramo en el cual tomar decisiones fundamentadas es imposible debido a que no hay acceso adecuado a la información que nos lleve a decantarnos por el lado correcto. Todo ello en un panorama en el que el sector gana apenas 4 por ciento de las primas, en tanto que los hospitales generan utilidades de hasta 30 por ciento de la facturación.

Angulo estimó que información sí hay en el sector, pero que en el fondo ésta resulta insustancial, en tanto que a los problemas de siempre este seguro añade nuevos conforme pasa el tiempo. Citó como ejemplos el hecho de que mientras que la OCDE considera que en el caso de los partos la cesárea en México debería ubicarse en 15 por ciento, el índice es de hasta 70 puntos y que 80 por ciento de las histerectomías se realiza cuando no es necesario, conducta que se observa también en cirugías de columna y otros padecimientos.

El especialista precisó que los caminos seguidos hasta ahora para sanear el ramo no han fructificado. Como ejemplo citó el convenio que hace una década firmaron la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros y la Asociación Nacional de Hospitales Privados: mientras que la AMIS cumplió con todos los puntos establecidos, la entidad hospitalaria no cumplió siquiera con uno solo.

Angulo dijo que es sabido que el nivel de participación del seguro de Gastos Médicos ha crecido, pero claramente invitó a una desmitificación: cierto es que 77 por ciento de los planes vendidos es de individuales, pero hay seguros de este ramo cuya prima es de 300 pesos, y son indemnizatorios, y no son en realidad seguros como deberían ser. Vistas así las cosas, parecería que, aunque se habla de más de siete millones de asegurados, en realidad se estaría en unos cinco millones.

A juicio de Joaquín Angulo, en el futuro la industria se las verá con un consumidor más informado y exigente para el cual los indicadores de calidad y precios de proveedores serán una prioridad, lo que demandará el manejo de información amigable para el asegurado sobre las principales causas de enfermedad y los protocolos usuales de tratamiento en el mundo. Ello exigirá como condición que las autoridades transparenten el modo de operar de los médicos y hospitales.

El especialista en Gastos Médicos cerró su participación diciendo que es perentorio acercarnos como industria a las autoridades para que la información que ya existe respecto de las condiciones en las que trabajan los hospitales sea pública, pues tenemos derecho a saberla, lo cual ayudaría a poner techos, algo que cobra mayor relevancia si entendemos que el sector tendrá que prepararse para enfrentar el crecimiento exponencial, que podrá darse apoyado en nuevos tratamientos y tecnologías.

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